уменьшить
увеличить
г. Александров, ул. Кубасова д.2 тел.: +7 (49244) 98-4-11
ГБУЗ ВО
АЛЕКСАНДРОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ
ПОЛИКЛИНИКА

Медицинская помощь или услуга...

Медицинская помощь или услуга - синонимы?


В дискуссиях о реформе здравоохранения очень часто отождествляются понятия медицинской помощи и медицинской услуги. К примеру, в докладе Министерства здравоохранения и социального развития РФ отмечается, что «главной целью социальной политики РФ … является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения». Случайно ли такое смешение, можно ли говорить о качестве медицинской помощи, подразумевая под этим качество медицинских услуг?

В проекте Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» медицинская помощь определяется как «профессиональная деятельность по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболеваний, травм…».
Таким образом, медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятий,направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал. Пациент пассивен в этом процессе (если исключить его внутреннее стремление быть здоровым).
Не случайно качество медицинской помощи оценивают по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоанатомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения.

Все эти критерии практически не поддаются (в прямом виде) стоимостной оценке.
Безусловно, качество медицинской помощи зависит от целого комплекса факторов: технологии диагностики и лечения; состояния пациента; профессионализма медицинского персонала.
В основе оценки качества медицинской помощи лежит стандарт. В решении Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ было зафиксировано концептуальное положение о том, что качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента.

Медицинские стандарты, способствующие определению уровня качества медицинской помощи, разнообразны, они квалифицируются по видам: стандарты объема (медико-экономические стандарты, «Протоколы ведения больных»); стандарты процесса («Клинические пути»); стандарты конечного результата (мерой качества медицинской помощи является результат, исход).
Но медицинская помощь, понимаемая как комплекс мероприятий в профессиональной деятельности, не имеет цены.
Конечно, отдельные составляющие стандартов могут выражаться в деньгах, но это лишь стоимостное выражение затрат на оказание тех или иных элементов медицинской помощи. Эта стоимость затрат определяется без участия пациента. Оценить качество медицинской помощи может только врач, субъективные ощущения пациента далеко не всегда адекватны и не могут быть источником достоверной информации о качестве медицинской помощи.
Услуга, в том числе и медицинская услуга, – это категория сугубо экономическая. По существу, услуга – это нематериальный товар, удовлетворяющий определенные потребности. Это объект продажи в виде действий, выгод или удовлетворений. Нематериальные блага при этом реализуются и потребляются, и результат этот выражается во взаимодействии продавца и покупателя путем определения цены услуги.

Следовательно, медицинская услуга – это результат деятельности всего медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта, востребованный пациентом.
Таким образом, во главу угла при оценке такой экономической категории, как услуга, ставится не сам процесс создания услуги, а удовлетворение потребностей того, кто приобретает эту услугу по рыночной цене.
Цена – это экономическая категория, которая складывается при взаимодействии спроса и предложения на рынке идентичных услуг в сопоставимых экономических (коммерческих) условиях. Соответственно, в механизме ценообразования участвует не медицинская помощь как таковая, а стоимостное выражение такой экономической категории, как услуга. Следовательно, цену имеет только медицинская услуга, а не медицинская помощь.

Закрытая сфера
Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги также различаются между собой, как и само сущностное понимание этих категорий. Качество медицинской помощи определяется ее соответствием стандартам. Механизм, определяющий качество медицинской услуги, управляется с помощью движения финансовых потоков, формирующих факторы производства (затраты на необходимые материальные ресурсы + затраты необходимого труда), и распределения вновь созданной стоимости (финансовые результаты).
Специфическая особенность медицинской услуги заключается еще и в том, что пациент, приходя в медицинское учреждение, хотя и не может сам напрямую оценить потребительскую стоимость медицинской услуги, но, приобретая медицинскую услугу, пациент сам как субъект экономических отношений (может быть, сам того не подозревая) участвует в определении ее цены.

Если, например, покупатель приобретает продукты питания или автомобиль, то в большинстве случаев он может самостоятельно оценить потребительную стоимость этих товаров. Потребительная стоимость медицинской услуги для пациента – закрытая книга, так как он обычно либо безоговорочно верит врачу, либо нет.
На самом деле, пациент вовсе не должен задумываться над тем, что медицинская услуга – это экономический термин, равно как и о том, что качественная медицинская помощь должна осуществляться в рамках определенного стандарта. Однако, получая от врача информацию о состоянии своего здоровья, о степени развития болезни и возможных результатах лечения, пациент формирует представление о возможных рисках и принимает решение о том, готов ли он дополнительно оплатить стоимость снижения риска.
Качество (эффективность) медицинской услуги определяется соотношением результата и затрат. Для пациента это определенное снижение рисков потери здоровья, соотнесенное с затратами на его восстановление. Так он формирует собственное представление о цене медицинской услуги.
Самым сложным при этом является оценка стоимости самого риска. Конечно, есть объективная составляющая этого риска (условно постоянная), которую нельзя снизить ни при каких условиях (например, вид заболевания и состояние организма), но есть и субъективная составляющая риска, которая зависит от качества оборудования, лекарственных средств, профессионализма медицинских работников, условий содержания больного.
Соотношение этих составляющих не только индивидуально для каждого пациента, оно зависит и от профессиональной квалификации врача, ставящего диагноз и организующего лечение, и от финансового положения самого медицинского учреждения. Есть и еще один аспект – это ответственность самого врача за снижение риска. Очень легко можно свалить всю ответственность за риск на самого пациента (отказавшегося оплатить дополнительное снижение риска). Но такая ситуация еще более вероятна, если пациент все же оплатил дополнительное снижение риска, но не в цене медицинской услуги, где эта оплата может быть проконтролирована, а непосредственно в карман врачу.

Не знаем, не считали
Понятие риска медицинской услуги – это понятие, которое, к сожалению, недостаточно исследовано российскими экономистами, как и само понятие стоимости медицинской услуги.
Слишком длительный временной отрезок (практически в течение жизни трех поколений советских граждан) в России не существовало экономики медицины как сферы оказания услуг. Была лишь экономика здравоохранения, которая занималась главным образом проблемами организации системы оказания медицинской помощи и принятия управленческих решений на макроэкономическом уровне.

Микроэкономика как наукао хозяйственном механизме лечебного учреждения у нас практически не развивалась, хотя в практике здравоохранения использовались новые хозяйственные методы, и в отдельных случаях достаточно эффективно. Именно поэтому сегодня даже экономисты, работающие в сфере здравоохранения (в том числе и чиновники системы здравоохранения), не делают различия между медицинской помощью и медицинской услугой.
Между тем микроэкономика, изучающая деятельность экономических субъектов рыночных отношений, объясняет, как потребители принимают решения о покупке товара (услуги) и как на их выбор влияют изменения цен и их доходов. Исследования этого типа экономических отношений помогают понять, как устанавливаются цены на услуги и как хозяйствующие субъекты и потребители взаимодействуют между собой.

Главное, взаимоотношения пациентов (потребителей медицинских услуг) и медицинских учреждений, предоставляющих эти услуги, несмотря на весьма существенные специфические особенности этой сферы деятельности, должны подчиняться (независимо от нашего желания) главным закономерностям рыночных отношений.
Однако восприятие этой аксиомы рыночных отношений нашим сознанием осложняется тем, что государственное здравоохранение бесплатно и поэтому занимается оказанием медицинской помощи, а не предоставлением медицинских услуг.
На самом деле государственная медицинская помощь никогда не была бесплатной, ее всегда оплачивали налогоплательщики, но взимание этой платы через налоговый механизм предполагает ее обезличивание (налогами мы платим сразу за все виды государственных услуг: и безопасность, и образование, и здравоохранение, независимо от того, когда и сколько этих услуг мы будем потреблять).

Это значит, что, получая медицинскую помощь, мы не знаем, сколько она стоит. Более того, никто никогда и не считал реальную цену медицинской услуги как экономической категории, считались только затраты государственных средств на содержание системы здравоохранения, а это далеко не одно и то же.
Понимание системы здравоохранения как организационной структуры для оказания бесплатной медицинской помощи сегодня уже никого не устраивает. Рыночные механизмы давно вторглись в эту сферу человеческих взаимоотношений. Но, будучи вне зоны внимания и политиков, и экономистов-теоретиков, они стали развиваться самым непредсказуемым образом, с одной стороны, разрушая организационную систему, с другой – деформируя сам процесс оказания медицинской помощи. Но было бы нелепым осуждать сами рыночные механизмы (тем более что в других странах они достаточно плодотворно работают на поиск компромисса интересов врачей и пациентов). Необходимо осознать сложность проблемы (в том числе и на государственном уровне) и начать всерьез заниматься формированием таких рыночных механизмов, которые, с одной стороны, не нарушали бы рыночных постулатов, а с другой – не разрушали бы нашу систему здравоохранения.
Настало время задуматься над тем, что же такое цена медицинской услуги: для государства (стоимость государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи), для самого медицинского учреждения, предоставляющего медицинские услуги и, наконец, для пациента, потребляющего медицинские услуги.

Что есть реальная цена?
Цена медицинской услуги – это рыночная категория. Она формируется на стыке взаимоотношений производителей медицинских услуг (причем совершенно независимо от того, являются ли медицинские учреждения государственными или частными) и потребителей этих услуг (пациентов). Разница лишь в том, что государственные лечебные учреждения, финансируемые за счет бюджетных средств, предоставляют медицинские услуги в рамках государственных гарантий «бесплатно для пациента», но не для самого медицинского учреждения. Сверх этих государственных гарантий они также могут предоставлять платные услуги, как и частные клиники.

В любом случае рыночная цена медицинской услуги формируется как цена, уравновешивающая цены предложения, которые формирует медицинское учреждение, и цены спроса, которые частично определяет государство (в рамках государственных гарантий) и частично определяет сам пациент.
Каждый из этих видов цен имеет свою технологию формирования. Это достаточно сложный механизм, но в упрощенном виде он сводится к следующему:
Цена «предложения» складывается из стоимостной оценки затрат медучреждения (материальных и трудовых) плюс прибыль самого медицинского учреждения.
Причем прибыль – это необходимая составляющая цены, даже если это некоммерческое учреждение, поскольку это объективная экономическая категория, представляющая собой часть вновь созданной стоимости от производства любой услуги, которая используется для возобновления производственного цикла. Государственное медицинское учреждение в принципе не может быть бесприбыльным (не надо путать с убыточностью – это результат неправильной его финансовой организации), просто эта прибыль принадлежит государству и используется по установленным им правилам. Естественно, в цену государственных услуг прибыль включается по минимальным нормативам.

В любом случае, качество медицинской услуги для медицинского учреждения определяется соотношением прибыли к затратам.
Цена «спроса», которую формирует потребитель услуг, исходя из своей покупательной способности, включает его удовлетворенность от потребления услуги (полезность) плюс риск, который покупатель готов оплачивать за гарантированное качество услуги.
Если медицинская услуга потребляется в рамках государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, то цену спроса на эти медицинские услуги определяет государство в пределах выделенных на эти цели бюджетных ассигнований. Но даже в этом случае пациент в определенной степени участвует в формировании потребительского спроса на услуги через механизм налоговых отчислений от своих доходов.

Если большая часть населения страны имеет низкую покупательную способность и ограничивает свое потребление медицинских услуг лишь «бесплатными» государственными гарантиями, то это в конечном счете сыграет на понижение рыночной стоимости медицинской услуги (за исключением элитных услуг). Но в целом общество проигрывает от такой ситуации, поскольку в любом случае качество медицинской услуги для пациента определяется соотношением риска к полезности медицинской услуги. В этом случае условно постоянный риск остается неизменным, а полезность медицинской услуги снизится. Если же покупательная способность пациента достаточно высокая и он предпочитает самостоятельно оплачивать потребляемую медицинскую услугу, то он осуществляет активный выбор на рынке медицинских услуг, формируя цену спроса.
Таким образом, цена медицинской услуги – это довольно сложный механизм взаимоотношений между государством, хозяйствующим субъектом и пациентом.
Конечная цена медицинской услуги – это компромисс между ценой ее предложения и ценой спроса на нее.
Соответственно медицинская услуга, в отличие от медицинской помощи, оценивается в стоимостных параметрах таких экономических категорий, как затраты, прибыль, полезность, риск. Каждая из этих категорий имеет определенные критерии эффективности, их соизмерение и формирует качество медицинской услуги.
Бессмысленно определять качество медицинской услуги критериями качества медицинской помощи, например, такими, как летальность в больничных учреждениях, запущенность патологии по вине медицинских работников, средняя продолжительность предстоящей жизни, уровень естественного прироста населения.
Безусловно, рынок медицинских услуг – это особый рынок. Государство не может, не имеет права отдать его на откуп только рыночным механизмам, ибо это сфера его важнейших социальных обязательств перед обществом. Но государство и не в силах изменить законы рыночного ценообразования. Даже цена «бесплатных» государственных услуг также включает в себя стоимость потребленных факторов производства (ресурсы, труд и капитал) и вновь созданную стоимость. Государство может, конечно, занижать цену государственных медицинских услуг, но это в конечном итоге оборачивается огромным ущербом и для самой государственной казны, и для здоровья общества, и для его экономического потенциала, и для социального и политического благополучия страны.

Роль государства иная, отнюдь не менее значимая – государство обязано гарантировать обществу минимально необходимое качество медицинской помощи, предоставляемой не только государственными, но и частными медицинскими учреждениями. Именно для этого государство создает специальные институты: стандарты качества помощи, минимальные гарантии обязательной медицинской помощи, образовательные цензы подготовки специалистов, судебную и правовую защиту (не только потребителей, но и производителей медицинских услуг), систему государственного контроля.

Хотя для большинства пациентов и медицинских работников качество медицинской помощи и качество медицинской услуги эмоционально одинаково окрашены и потому зачастую отождествляются. В реальной действительности они существуют в разных измерениях и с различных сторон характеризуют такую сферу человеческой деятельности, как поддержание и восстановление здоровья населения.

Таким образом, качество медицинской помощи и качество медицинских услуг – это равноценно значимые, но не взаимозаменяемые понятия. Каждое из этих понятий должно быть в поле зрения реформы здравоохранения, более того, именно они являются столбовыми вехами самой реформы, но каждое из этих понятий имеет свои критерии, формы и механизмы реализации. Это необходимо понимать уже на стадии разработок концептуальных подходов реформы здравоохранения.

Николай Ющук
Ректор МГСМУ

Ирина Подпорина
Декан экономического факультета МГСМУ

Источник www.mee.ru

Информация

  • Инструкция по записи через интернет
  • Справочная
  • #
  • Документы областного уровня
  • Список страховых компаний
  • Документы ОМС
  • Обращение к пациентам
  • #
  • Это надо знать!
  • Познавательные статьи
  • #
  • Диспансеризация
  • Всемирный день борьбы со СПИДом
  • Как вы оцениваете отношение к вам медицинского персонала?
    доброжелательно, с вниманием и участием
    не очень внимательно
    с безразличием
    с раздражением и грубостью

    г. Александров, ул. Кубасова д.2 тел.: +7 (49244) 98-4-11